Infodag Emetofobie 2011 Ja, ik meld me aan voor de Infodag Emetofobie Datum: zaterdag 10 september 2011 Plaats: Champ'Aubert in Driebergen Kosten: gratis voor vrienden en vrijwilligers, 7,00 euro voor niet-vrienden Voornaam*: Achternaam*: Straatnaam en huisnummer:  Postcode en woonplaats:  E-mailadres*: Rekeningnummer*: Geboortedatum: 00 12345678910111213141516171819202122232425262728293031 00 123456789101112 Ik kom met*: 1 2 3 4 persoon/personen (inclusief mijzelf) Ik ben vriend van Stichting Emetofobie (en krijg als vriend gratis toegang) Ik ben vrijwilliger van Stichting Emetofobie (en krijg als vrijwilliger gratis toegang) Ik geef me op als vriend, ik machtig Stichting Emetofobie voor € 2,- per maand (en krijg als vriend gratis toegang) Ik ben geen vriend van Stichting Emetofobie (en betaal toegangskosten) Ik machtig Stichting Emetofobie om eventuele kosten van m'n rekening te schrijven. (Alleen mogelijk voor Nederlandse rekeningnummers) * verplichte velden